Chirurgia della parete addominale

Per interventi di chirurgia della parete addominale si intendono tutti quegli interventi di ricostruzione o asportazione di un difetto a carico della parete dell’addome, in genere si tratta di ernie. Con ernie si intendono tutte quelle protrusioni di un organo interno verso l’esterno, in una sede che non gli appartiene.

Indice dei contenuti

Cos’è l’ernia?

L’ernia è un buco nel contesto della parete addominale attraverso cui del grasso od un organo fuoriescono e si manifesta come un rilievo (appare come un gonfiore). Si può accompagnare o no a dolore.

Alla base della comparsa delle ernie ci sono due fattori:

1. debolezza della parete addominale (fattore individuale genetico)

2. lo squilibrio tra la pressione intra-addominale e la resistenza della parete:  aumenta la prima (intenso sforzo fisico, tosse cronica, costipazione, difficoltà di urinare nelle malattie della prostata) e/o diminuisce la seconda (obesità, perdita di peso intensa, malattie croniche).

Sintomi dell’ernia

I sintomi dell’ernia sono non specifici. Frequentemente i pazienti lamentano la comparsa di un gonfiore accompagnato a disagio o dolore con localizzazione inguinale o ombelicale o di altre sedi della parete addominale accentuati da diversi movimenti del tronco, intenso sforzo fisico, tosse, minzione o defecazione.

Diagnosi di ernia

Molto spesso, diagnosticare un’ernia addominale è relativamente facile per un chirurgo meticoloso. Un attento esame del paziente disteso ed anche in piedi, può rivelare la presenza di un’ernia e descriverne una serie di importanti caratteristiche.

Trattamento dell’ernia

Il trattamento dell’ernia è esclusivamente chirurgico. In linea di principio, il trattamento dell’ernia affronta la causa e non l’effetto! A causa dello squilibrio tra la resistenza della parete muscolare e la pressione che agisce su di essa, le procedure chirurgiche mirano a ripristinare la parete addominale in modo solido.

Ernia ombelicale

L’ernia ombelicale rappresenta, come qualsiasi ernia addominale, l’esternazione di un organo addominale (epiploon o intestino tenue) al di sotto della pelle attraverso un orifizio erniario. L’ombelico è ingrandito, spinto in fuori dal sacco erniario.

La componente congenita è più comunemente coinvolta nell’eziologia dell’ernia ombelicale.

Altre cause di ernia ombelicale sono: ingrossamento dell’anello ombelicale con lo stiramento della parete addominale nelle donne durante la gravidanza, obesità, drastica perdita di peso, tosse, costipazione, ecc.

La sintomatologia è dominata dalla deformità dell’ombelico, attraverso la quale sporge il sacco erniario, sotto forma di gonfiore (tumefazione), che aumenta il suo volume durante lo sforzo fisico, tosse o starnuti e si riduce nella posizione sdraiata, o semplicemente premendo con la mano.

Il dolore può essere presente con vari gradi di intensità da un semplice imbarazzo a un dolore intenso e persistente, a volte accompagnato da vomito – come nel caso dell’ernia strangolata.

Ma cosa disturba di un’ernia ombelicale: il deficit estetico o funzionale? L’aspetto estetico è sicuramente evidente, ma il problema funzionale può diventare importante ed essere caratterizzato da potenziali complicazioni.

L’ernia ombelicale infatti presenta il rischio di incarcerazione e quindi di strangolamento del contenuto erniato, nel qual caso parliamo di un’emergenza chirurgica.

Ernia inguinale e femorale

L’esternalizzazione di un organo intraperitoneale (grasso intraperitoneale chiamato epiploon, intestino tenue o intestino crasso) o extraperitoneale (grasso extraperitoneale) sotto la cute della regione inguinale (attraverso l’anello inguinale) causa l’ernia inguinale.

La regione femorale è adiacente alla regione inguinale, situata al di sotto di essa, alla radice della coscia.

L’ernia si verifica a causa dei fattori che la favoriscono (intenso sforzo fisico, tosse, costipazione, obesità, ecc.) e che si sommano  a una predisposizione congenita (ernia obliqua esterna o indiretta) o come conseguenza della ridotta resistenza delle strutture muscoloscheletriche (ernia diretta).

La sintomatologia è dominata dalla presenza nella regione inguinale di un gonfiore (detta anche tumefazione), che aumenta di volume con lo sforzo fisico, la tosse o gli starnuti e si riduce nella posizione sdraiata, o semplicemente premendo con la mano.

Il dolore non è un sintomo costante e, quando presente, può avere vari gradi di intensità, da un semplice imbarazzo a un dolore intenso e persistente, a volte accompagnato da vomito come accade nell’ernia strozzata.

Ernia Epigastrica

L’ernia epigastrica consiste nell’esternalizzazione di un organo intra-addominale (epiploon o intestino tenue) o extraperitoneale (legamento falciforme) sotto la pelle attraverso un orifizio situato nella linea mediana della parete addominale (linea alba), al di sopra dell’ombelico.

La componente congenita è più comunemente coinvolta e, come tale, l’erniazione epigastrica si verifica principalmente durante l’infanzia. L’ernia epigastrica è più rara negli adulti, ma una volta che appare, l’evoluzione è contrassegnata da un aumento del volume di ernia, che inizialmente è riducibile.

La sintomatologia è dominata dall’aspetto del gonfiore (tumefazione) nella regione epigastrica, che aumenta il suo volume durante lo sforzo fisico, la tosse o gli starnuti e si riduce nella posizione sdraiata, o semplicemente premendo con la mano.

Il dolore può essere presente con vari gradi di intensità , da un semplice imbarazzo a un dolore intenso e persistente, a volte accompagnato a vomito come nel caso dell’ernia strangolata.

Come per le altre varietà di ernia, la diagnosi si basa sulla evidenza clinica, in casi eccezionali le indagini radiologiche sono necessarie.

L’evoluzione dell’ernia non trattata è verso l’incarcerazione (il contenuto del sacco dell’ernia non può più essere reintrodotto nella cavità addominale) e verso lo strangolamento .

Laparocele o ernia incisionale o eventrazione

I laparoceli (ernie incisionali) sono ernie che possono apparire a livello di cicatrici postoperatorie. Sono  di dimensioni variabili, da molto piccole a molto voluminose e complesse.

Causa: rottura dello strato muscolo-tendineo a livello di una sutura chirurgica o nelle sue vicinanze

Questo tipo di ernia si presenta come un gonfiore sotto la pelle che sporge attraverso o in prossimità di una cicatrice chirurgica, sia essa piccola (ad esempio dopo un’appendicectomia o una incisione  laparoscopica) o una grande cicatrice, dopo un intervento chirurgico maggiore sull’addome. Teoricamente, qualsiasi intervento chirurgico può essere seguito da un’ernia incisionale (eventrazione).

Se appare in prossimità delle ossa che circondano la parete addominale (il bordo delle coste o delle ossa pubiche), è più complesso e la riparazione più laboriosa.

Una volta che appare, la eventrazione aumenta progressivamente di dimensioni. Come per tutte le ernie inizia  come un piccolo gonfiore, riducibile semplicemente rilassando i muscoli addominali (nella posizione sdraiata) o premendo con la mano. Col tempo questo gonfiore diventa visibile e a riposo,  aumenta di volume e attraversa lo stadio dell’ernia irriducibile (incarcerata). In rari casi l’ernia diventa così grande da contenere gran parte dei visceri dell’addome che diventano irriducibili (ernie permagne con perdita di diritto di domicilio dei visceri)

Quando e come trattiamo l’ernia

L’ernia di per se non è un’emergenza chirurgica. Si tratta l’ernia quando il paziente accusa dolore locale o disagio estetico, o per prevenire le complicanze. 

L’indicazione all’intervento chirurgico non è condizionata dalle dimensioni dell’ernia e il ritardo dell’atto terapeutico predispone all’aumento del diametro dell’orifizio erniario e alla comparsa di complicanze (incarcerazione, occlusione intestinale, strangolamento).

La principale complicanza dell’ernia è l’incarcerazione : il contenuto erniario si incastra attraverso l’orifizio e non riesce più a rientrare nella cavità addominale.  Quando s’incarcera l’intestino  si può andare incontro ad una occlusione intestinale o,  in caso di perforazione , ad una peritonite, condizioni che hanno un’alta gravità clinica e che possono mettere in pericolo la vita del paziente.

L’obiettivo del trattamento dell’ernia è ridurre il contenuto nella cavità peritoneale e ripristinare l’integrità della parete addominale.

Il ripristino della parete addominale può essere eseguito chiudendo l’orifizio erniario con dei punti di sutura diretti (alta probabilità di recidiva) oppure utilizzando del materiale protesico (mesh o rete in italiano) che rinforza e/o sostituisce la componente muscolo-tendinea mancante.

Le reti o protesi o mesh

Le reti per ernia possono essere costituite da specifici materiali (sintetici, riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biologici) hanno forme, misure e peso e caratteristiche fisiche differenti (macroporose o microporose, a basso peso, ad alto peso, presagomate o ritagliabili, morbide o rigide)

Non esiste una rete migliore di un’altra. Il tipo, la misura e le caratteristiche del materiale protesico vengono scelti ah hoc per ogni singolo paziente : si esegue cioè una chirurgia “ritagliata su misura” sul paziente , in inglese una “Tailored Surgery.

Le reti possono essere applicate in posizioni differenti: all’interno della cavità addominale (intraperitoneale o IPOM), facendo uno spazio fra i muscoli e le fasce della parete addominale (extraperitoneale retromuscolare) o sulla superficie dei muscoli, al di sotto della cute (sottocute/onlay). 

Tecniche chirurgiche per il trattamento delle ernie

Gli interventi per tutti i tipi di ernia possono essere eseguiti con :

  • Tecnica open o aperta (classica)
  • Tecnica Mininvasiva (MIS) che a sua volta può essere, a seconda degli accessi o degli strumenti utilizzati :
  • laparoscopica
  • endoscopica (eTEP = endoscopica Totalmente ExtraPeritoneale)
  • robotica laparoscopica o endoscopica

  laparoscopia

  endoscopia

chirurgia robotica

La tecnica open prevede l’utilizzo di un’ incisione cutanea, in genere, grande quanto le dimensioni dell’ernia. L’anestesia in questo tipo di approccio sarà locale se l’ernia è piccola o generale se di grandi dimensioni.

La chirurgia miniinvasiva (MIS) consente la riparazione delle ernie praticando poche e piccole incisioni di 5 mm e 1 cm attraverso cui si insuffla un gas inerte per separare la parete dai visceri sottostanti (laparoscopia)o i vari strati dei muscoli (endoscopia). Dopo aver ridotto il contenuto erniario, la parete addominale viene ricostruita e  rinforzata con una rete che viene fissata con punti , colle o tacks (chiodini).

La MIS viene eseguita , a prescindere delle dimensioni dell’ernia, sempre in anestesia generale.

Riparazione dell’ernia ombelicale ed epigastrica

Non esistono terapie mediche per l’ernia ombelicale o epigastrica. L’unico rimedio efficace è l’intervento chirurgico.

L’approccio può essere “classico” (chirurgia a cielo aperto / open ) o Mininvasivo . In entrambe le situazioni, i tempi dell’intervento prevedono :

1 la riduzione del contenuto erniario in cavità peritoneale

2 la riparazione della parete addominale eseguita utilizzando ,nella maggior parte dei casi, una rete di rinforzo.

Utilizzo delle reti o protesi o mesh

L’intervento per l’ernia inguinale prevede nella maggior parte dei casi, l’utilizzo di reti (o mesh o protesi) In rari casi è più opportuna una tecnica senza protesi.

Le reti per ernia possono essere costituite da specifici materiali (sintetici, riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biologici) hanno forme, misure e peso e caratteristiche fisiche differenti (macroporose o microporose, a basso peso, ad alto peso, presagomate o ritagliabili, morbide o rigide)

Non esiste una rete migliore di un’altra. Il tipo, la misura e le caratteristiche del materiale protesico vengono scelti ah hoc per ogni singolo paziente : si esegue cioè una chirurgia “ritagliata su misura” sul paziente , in inglese una “Tailored Surgery.

Tecnica chirurgica

Nel trattamento OPEN si esegue un’incisione in corrispondenza dell’ombelico più o meno grande a seconda delle dimensioni del sacco e dell’orifizio erniario ( si va da incisioni di 2-3 centimetri posizionate all’interno dell’ombelico a incisioni verticali di oltre 15 cm). Se l’ernia è di piccole dimensioni l’intervento viene eseguito in anestesia locale.

Nel trattamento mininvasivo si praticano da 3 a 6 piccole incisioni ognuna di 5 – 10 mm (il numero aumenta con l’aumentare delle dimensioni dell’ernia) sui  fianchi attraverso cui si inseriscono le cannule che consentono  di eseguire l’intervento. L’anestesia è sempre generale.

Il trattamento minivasivo può essere eseguito in laparoscopia ( le cannule attraversano tutta la parete fino all’interno della cavità addominale visualizzando gli organi addominali e l’ernia) o utilizzando tecniche endoscopiche o robotiche più moderne ( le cannule attraversano parzialmente la parete) che consentono di riparare l’ernia creando uno spazio fra i diversi strati della parete addominale (eTEP) senza visualizzare gli organi all’interno della cavità peritoneale. In entrambe le tecniche può essere utilizzato il Robot.

In entrambi gli approcci, la rete può essere posizionata all’interno della cavità peritoneale – IPOM (questa condizione richiede l’uso di reti speciali che possono stare a contatto diretto con gli organi interni senza danneggiarli), oppure al di dietro dei muscoli in posizione preperitoneale o retromuscolare (Rives-Stoppa).

Recupero

Il ricovero in ospedale richiesto per l’operazione di ernia è di 0 – 2 giorni a seconda delle dimensioni dell’ernia e della durata dell’intervento.

Il recupero postoperatorio è differente in base alle dimensioni dell’ernia ed alla procedura utilizzata: in genere la chirurgia mininvasiva offre la possibilità di un più rapido recupero.

Il paziente può riprendere le normali attività fisiche: camminare, salire le scale, guidare un’auto, la vita sessuale – dal primo giorno postoperatorio.

Le attività sportive possono essere riprese 1 mese dopo l’operazione.

Riparazione dell’ernia inguinale e crurale

Non esistono terapie mediche per l’ernia inguinale. L’unico rimedio efficace è l’intervento chirurgico.

L’alternativa non chirurgica al trattamento dell’ernia inguinale è rappresentato dai sistemi di contenzione (cinto erniario o slip contenitivi); Il cinto non risolve il disturbo e, comprimendo l’ernia, provoca un’ infiammazione della parete addominale che rende più complesso un eventuale intervento chirurgico. Per questo motivo la prescrizione dei sistemi di contenzione viene limitata ai casi in cui le condizioni generali del Paziente precludano qualunque atto chirurgico.

L’approccio può essere “classico” (chirurgia a cielo aperto / open ) o Mininvasivo . In entrambe le situazioni, i tempi dell’intervento prevedono :

1 la riduzione del contenuto erniario in cavità peritoneale

2 la riparazione della parete addominale eseguita utilizzando,nella maggior parte dei casi, una rete di rinforzo.

UTILIZZO DELLE RETI O PROTESI O MESH

L’intervento per l’ernia inguinale prevede nella maggior parte dei casi, l’utilizzo di reti (o mesh o protesi) In rari casi è più opportuna una tecnica senza protesi.

Le reti per ernia possono essere costituite da specifici materiali (sintetici, riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biologici ) hanno forme, misure e peso e caratteristiche fisiche differenti (macroporose o microporose, a basso peso, ad alto peso, presagomate o ritagliabili, morbide o rigide)

Non esiste una rete migliore di un’altra. Il tipo, la misura e le caratteristiche del materiale protesico vengono scelti ah hoc per ogni singolo paziente : si esegue cioè una chirurgia “ritagliata su misura” sul paziente , in inglese una “Tailored Surgery”.

Intervento per ernia inguinale

L’intervento per ernia inguinale viene eseguito attraverso una piccola incisione inguinale ( 6-10 cm) condotto nella maggioranza dei casi in anestesia locale (approccio OPEN ) oppure con la tecnica laparoscopica o endoscopica  (mediante il posizionamento di tre cannule di 5 mm e 1 cm attraverso la parete addominale) condotta in anestesia generale. La scelta tra i due tipi di intervento (laparoscopica in anestesia generale o open in anestesia locale), dipende dalla valutazione del singolo caso.

L’intervento OPEN è semplice e sicuro. Nella maggior parte dei casi dura circa 60 minuti. Se condotto in anestesia locale, il paziente non sente dolore durante l’intervento ma solo sensazioni tattili.  Durante l’intervento il paziente potrà parlare con l’anestesista (sempre presente) e con l’equipe chirurgica o semplicemente riposare. In alcuni casi e a richiesta , si ricorre ad una sedazione più o meno blanda.

Al termine dell’intervento il paziente dopo poche ore potrà alzarsi e tornare a casa.

Il giorno dopo l’intervento, il paziente potrà camminare, guidare e avere una attività lavorativa sedentaria. Le attività sportive non agonistiche e quelle fisiche più leggere possono essere riprese dopo una settimana, quelle agonistiche e fisiche più pesanti dopo 10-15 giorni.

Negli ultimi anni per riparare le ernie inguinali, soprattutto quelle bilaterali e /o recidive vengono sempre più utilizzate procedure laparoscopiche meno invasive. Le tecniche laparoscopiche più comuni per la riparazione dell’ernia inguinale sono la riparazione preperitoneale transaddominale (TAPP) e la riparazione totalmente extraperitoneale (TEP).

Nel TAPP, dopo aver inserito all’interno dell’addome un gas (anidride carbonica), il chirurgo entra nella cavità peritoneale attraverso 3 piccole incisioni a tutto spessore della parete addominale e posiziona una rete , attraverso un’incisione peritoneale, sul sito dell’ernia.

  eTEP

  TAPP

La TEP è diversa in quanto la cavità peritoneale non viene raggiunta , il gas viene insufflato fra il peritoneo e i muscoli soprastanti in modo da creare una bolla di lavoro all’interno della parete addominale davanti alla porta erniaria.  La rete viene utilizzata per sigillare l’ernia dall’esterno del peritoneo (la sottile membrana che copre gli organi dell’addome). Questo approccio è considerato più difficile della TAPP ma può avere meno complicazioni.

La riparazione laparoscopica è tecnicamente più difficile della riparazione aperta , viene eseguita in anestesia generale ma consente con tre piccoli fori di risolvere due ernie contemporaneamente o una recidiva. E caratterizzata da una minore incidenza di dolore cronico rispetto a quella open.

Il ricovero generalmente è di 24 ore.

Il giorno dopo l’intervento, il paziente potrà camminare, guidare e avere una attività lavorativa sedentaria. Le attività sportive non agonistiche e quelle fisiche più leggere possono essere riprese dopo una settimana, quelle agonistiche e fisiche più pesanti dopo 10-15 giorni.

LAPAROCELE

Non esistono terapie mediche per IL LAPAROCELE. L’unico rimedio efficace è l’intervento chirurgico.

L’approccio può essere “classico” (chirurgia a cielo aperto / open ) o Mininvasivo . In entrambe le situazioni, i tempi dell’intervento prevedono, come in tutte le ernie :

1 la riduzione del contenuto erniario in cavità peritoneale

2 la riparazione della parete addominale eseguita utilizzando una rete di rinforzo.

UTILIZZO DELLE RETI O PROTESI O MESH

L’intervento per la riparazione del laparocele prevede, nella maggior parte dei casi, l’utilizzo di reti (o mesh o protesi).

Le reti per ernia possono essere costituite da specifici materiali (sintetici, riassorbibili o parzialmente riassorbibili, biologici) hanno forme, misure e peso e caratteristiche fisiche differenti (macroporose o microporose, a basso peso, ad alto peso, presagomate o ritagliabili, morbide o rigide)

Il tipo, la misura e le caratteristiche del materiale protesico vengono scelti ah hoc per ogni singolo paziente : si esegue cioè una chirurgia “ritagliata su misura” sul paziente , in inglese una “Tailored Surgery.

L’intervento può essere eseguito attraverso incisioni più o meno ampie (tecnica open) oppure con le tecniche di chirurgia mininvasiva (MIS).

Come per gli altri tipi di ernia le tecniche mininvasive (MIS) per la riparazione dei laparoceli sono:

  • laparoscopica (trans addominale, TA)
  • endoscopica  extraperitoneale  (eTEP)
  • ROBOTICA sia intra che extraperitoneale

Prevedono l’inserzione di cannule attraverso la parete addominale. Nell’approccio laparoscopico TA, dopo aver inserito all’interno dell’addome un gas (anidride carbonica), il chirurgo entra nella cavità peritoneale attraverso  piccole incisioni a tutto spessore della parete addominale ed esplora, oltre all’ernia tutti i visceri. La protesi può essere posizionata all’interno della cavità peritoneale a coprire il difetto erniario come una toppa (IPOM , intraperitoneal ) . In alcuni casi, prima di rinforzare la parete con una protesi, i difetti di piccole dimensioni vengono chiusi con delle suture (IPOM PLUS).

IPOM

IPOM PLUS

La TEP è diversa in quanto la cavità peritoneale non viene raggiunta , il gas viene insufflato fra il peritoneo/ fasce più posteriori  ed i muscoli soprastanti in modo da creare una bolla di lavoro all’interno della parete addominale davanti alla porta erniaria.  La rete viene utilizzata per sigillare l’ernia dall’esterno del peritoneo (la sottile membrana che copre gli organi dell’addome). Questo approccio è più moderno ma è considerato più difficile della TA anche se sembra avere meno complicazioni.

Nella tecnica eTEP la protesi viene sempre posizionata fra i muscoli e gli strati più posteriori della parete

addominale che la separano dai visceri.

eTEP

La scelta fra i diversi tipi di tecnica, open o mininvasiva, dipende dalla valutazione del singolo caso.

In linea generale nei laparoceli più grandi e/o con multiple precedenti riparazioni , si utilizza la tecnica OPEN, in quelli di medie e piccole dimensioni , si utilizzano le tecniche mininvasive.

Laparoceli con perdita di diritto di domicilio

La perdita di diritto di domicilio si verifica , nelle grandi ernie -soprattutto incisionali-, quando più del 20% del contenuto viscerale rimane stabilmente al di fuori dell’addome.

Viene quasi sempre osservato in pazienti affetti da grande Obesità con localizzazione viscerale.

Sono ernie molto difficili e pericolose perché quando si riportano i visceri nella loro sede naturale e si ricostruisce la parete muscolare, la ridistribuzione del volume esercita una spinta importante sul diaframma e sui polmoni e  fa aumentare la pressione endoaddominale . L’eccesso di pressione sul sistema respiratorio e sui visceri addominali può provocare una complicazione gravissima denominata sindrome compartimentale caratterizzata da insufficienza respiratoria e renale che può avere esiti fatali.

Il trattamento di questo tipo di ernie è complesso e prevede, nei pazienti obesi, un calo ponderale tale da garantire in maniera sicura e  senza aumento di pressione, la riduzione in addome del contenuto dell’ernia.

Se il paziente non riesce a perdere il peso con un trattamento dietetico è necessario ricorrere alla chirurgia bariatrica prima di affrontare la riparazione dell’ernia.

Sono previsti anche trattamenti riabilitativi respiratori preoperatori ed infine una adeguata tecnica chirurgica che nei casi complessi richiede la presenza dei chirurghi plastici.

   

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